Fiche de renseignements You must have JavaScript enabled to use this form. Actuel Fiche de renseignements Mandat SEPA Terminé Raison sociale Adresse CP Ville Téléphone Fax E-Mail TVA intracommunautaire SIRET Code CIP Nom de votre groupement Titulaire 1 Nom Nom de jeune fille Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Tél. portable N° RPPS Titulaire 2 Nom Nom de jeune fille Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Tél. portable N° RPPS LGO utilisé - Sélectionnez votre LGO -Crystal/InfosoftLéoLGPI/IDPharmalandPharmonySmart Rx/NEVVindilisWinpharmaAutres Précisez (Autres) Grossiste principal Alliance Healthcare/Cencora Cerp Rhin Rhône Méditerranée Cerp Rouen OCP Phoenix Pharma Ville agence grossiste principale Grossiste secondaire Aucun Alliance Healthcare/Cencora Cerp Rhin Rhône Méditerranée Cerp Rouen OCP Phoenix Pharma Autres Précisez (Autres) Ville agence grossiste secondaire Pièces à joindre Merci de joindre un RIB et un extrait KBIS. RIB Transférer Pré-requis pour transfert1 seul fichier.Limité à 12 Mo. Extrait KBIS Transférer Pré-requis pour transfert1 seul fichier.Limité à 12 Mo. Suivant >
